黄土汤

【组成用法】

灶心土12~60克、干地黄15~60克、阿胶10~20克、黄芩10~20克、制附子6~15克、白术10~20克、甘草3~10克。阿胶烊化后，兑入煎药的药汁中，温服，每日二次。

【方证】

诸多出血而陷于阴分者。

【现代应用】

1，上消化道出血；

2，痔疮出血；

3，子宫出血；

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4，尿血、血精；

5，吐血、鼻衄；

6，肠伤寒出血；

7，溃疡性结肠炎；

8，直肠癌、直肠溃疡。

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【经验参考】

《金匮要略》用黄土汤治“下血，先便后血”之“远血”。关于本条经文的注解，陆渊雷说得很精彩。他说：“以便与血之先后，分远血近血而异其方治，则绝不可凭信。余初学治病，过信伤寒金匮之文，以为字字金科玉律，然所遇下血证， 有血液与粪便混合者，又有下纯粹血液不杂些少粪便者，若是者将谓之先便后血欤？先血后便欤？或谓近血色鲜红，远血色暗黑，考之病理亦殊不而。何则？出血在直肠者，当属近血。然大便秘结时，所出之血被阻既久，色亦黯黑。出血在小肠者，当属远血。然肠蠕动亢盛时，所出之血随出随之。色亦鲜红。要之，直肠出血，血与便常分离；小肠出血，血与便常混合。小肠之下部出血，血常包被粪便之表面。若其人兼下利，则无论何部出血，血与便皆混合而不可判别矣。至血色之鲜黯，由血留肠内之久暂而异。血便之后先，由肠管有无积粪而异。出血虽在小肠，而出血部以下无积粪时，亦得为先血后便。出血虽在直肠，而出血部以下有积粪时，亦得为先便后血。是血色之鲜黯，与血便之后先，皆不足以征血部之远近也。不宁惟是，黄土汤何以知其治小肠出血，赤小豆当归散何以知其治直肠出血？是不特远血近血不足凭，其用药亦不可信矣。今以病理药理考之，黄土地汤乃治多量之下血，为下血证之止血专药。犹柏叶汤为吐衄证之止血专药。经文当云：下血不止者，黄土汤主之。其有下血不多，所下如赤豆汁，或带少许脓者，赤小豆当归散所主。具详方解，以此施治。虽未能十全，亦不失八九。前贤注解，既不敢破经文，又矜秘其理想之心得。余为中医之学术前途计，敢以临证之实验，剖析研之，不足云补充经文这缺失，藉以助诊病者之实际考证耳。”（《金匮要略今释》）。陆渊雷先生对远血与近血，血便之先后，血色之鲜黯论述得很到位。

《勿误药室方函口诀》说：“此方治下血陷于阴分者，有收涩之意，不拘于先便后血。”又说：“伤寒热侵血分，暴下血者，投与桃核承气汤，犀角地黄汤血不止，陷于阴分危笃者，此主常得奇验。”“下血陷于阴分者”，直点本方应用要害！我们再结合方后之 语“亦主吐血衄血”来看，本方不是下血专剂，应视为止血通剂。因此，不妨进一步发挥：黄土汤是治疗阴分的血证。胶艾汤也治疗虚寒性下血，二者又有哪些区别？其一，从用艾叶和附子来看，胶艾汤证整体机能状况没有黄土汤证衰弱。其二，从用灶中黄土来看，黄土汤以收敛功效为擅长，且有镇吐之作用。其三，从用当归、芍药、川芎来看，胶艾汤擅长理血，其证有血液循环障碍。其四，从用白术来看，黄土汤证或有心下停水；从用黄芩来看，又当有心下痞之证。除了治疗血证，本方还有较好的震摄作用，荒本性次氏曾治一老年妇女，血压高，主诉头痛数日，微热，每日精神不振，产生幻觉，右手时时振颤。与黄土汤一帖，手动即止，意识恢复（《古方药囊》）。龙野一雄用本方治5岁幼女，自出生起即发癫痫，一日曾发20次，不能睡眠。与黄土汤，则停止发作（《临床应用汉方处方解说》）。

关于灶中黄土，《腹证奇览》说：“山野僻地民家，不混他土，以生土作灶，每日炊之，凡二十余年，其色紫者，取之水浸，晒干七次，去砂石灰，净而干用。”如今，灶中黄土已经不容易寻找，临床多用赤石脂替代，如陈修园说“愚每用此方以赤石脂一斤代黄土如神”（《金匮浅注》）。朱颜认为赤石脂与伏龙肝与黄岭土相似，主要为吸着作用，内服能吸收消化道内的毒物及食物异常发酵的产物等；对发炎的胃肠黏膜有局部保护作用，对胃出血还有止血作用（《中药的药理与应用》）。灶心黄土的生成和建筑用的红砖都是由黄土经高温烧烤而成。因此，也有人提出用红砖来代替本药，仅供临床参考。

【注论精选】

汤本求真：本方证，因里虚而阴阳相半，故腹部软弱无力。心脏及腹部大动脉虽虚悸（黄土证），心下虽痞满（黄芩证），然脐下不仁而无力（地黄附子证），外表则烦热、恶寒；或烦热（地黄证）与恶寒（附子证）交互，四肢，殊以手掌足蹠烦热厥冷交代，尿利减少（地黄、术、附子证），泻下颇易，殆常现诸种之出血（地黄、阿胶、黄芩、黄土证），概在诸病之经过中或出血持久后致成此证者。故一般有贫血衰弱之候，脉亦准之多沉弱也。（《皇汉医学》）

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