糖尿病为重大慢性病，是现代医学难题，患者需要终身用药，甚者需注射胰岛素维持生活，并且糖尿病并发症也给患者带来无尽的痛苦。中医药治疗糖尿病，尤其是经典中医之经方医学治疗糖尿病别具魅力，给患者打开了另外一扇窗。
经方治病疗效好，不仅是方药好，更重要的是有科学的理论体系。本文旨在通过对冯世纶老师近年来部分糖尿病医案的学习体会，总结冯世纶老师应用经方辨治糖尿病的经验。
医案一、某女，73岁。
初诊2015年5月23日：糖尿病1年，血糖不稳定，眼底出血（去年9月），偶头似裹，时困乏，左眼看不清（0.11），偶睁不开眼，皮肤灼热，汗出多不恶风，有时口干苦，大便正常，偶受风腹胀，膝有时痛，双下肢偶水肿，眠可，有时盗汗。苔白根腻，脉弦细右浮。
辨六经为阳明太阴合病，辨方证为白虎加人参去草加术麦花牛汤证：天花粉15g，知母15g，生石膏45g，麦冬15g，苍术15g，菊花10g，牛膝10g，党参10g，自加粳米15g，7剂。
二诊2015年5月30日：眼无力好转，服药后易犯困头沉，后背不适，口中和，膝盖痛好转，无腿肿，盗汗，自汗，左眼仍视物模糊，纳可，大便可，血糖降，空腹7.6，无胃胀，头蒙头胀。
上方加姜半夏15g，菖蒲10g，远志10g，7剂。
三诊2015年6月6日：（此次电话）。阵发性灼热感显减，汗很少，腿有力了，睁眼有力，困倦显减，后背阵发刺痛已，现症：头胀痛，眉以上头部发紧，肿胀，视力模糊，膝盖有时肿胀，盘不上腿，血糖偏高相对稳定，盗汗显减，大便不干，日一行，手足发热仍有，已不明显，眼睛胀减，口干减，口苦已。
上方加桂枝10g，苍术20g，7剂。
按语：患者糖尿病史，血糖高，并发眼底出血，初诊依据症状反应，考虑阳明太阴合病，津液虚并阳明里热，治以健胃益气生津液、清热祛湿，处以白虎加人参去草加术麦花牛汤。二诊症减，血糖降，但头沉，有方有守基础上。据证加半夏远志菖蒲，祛痰饮开窍安神。三诊仍有头胀痛，故加桂枝10g，增苍术20，降冲逆利水饮。
医案二、某女，27岁。
初诊2016年9月7日：糖尿病一年，今早空腹血糖11u。时口干，纳差，有时腹胀，大便2-3日一行，小便如常，月经正常，后背酸沉，苔白根微腻，脉细。
辨六经为阳明太阴合病，辨方证为茯苓饮加栝楼根汤证：党参10生白术30天花粉18陈皮30茯苓12枳实10，自加生姜三片。7剂。
二诊2016年9月21日：上药服7剂，服药时空腹血糖8u，近停药，今查血糖10u（未服西药）。口干轻，纳差，腹胀不明显，大便2-3日一行，小便如常。苔白，脉细。
上方增生白术60g，加姜半夏30g，7剂。
按语：患者糖尿病史，空腹血糖居高不下，患者纳差、腹胀、口干、便秘，考虑胃虚饮停上热之阳明太阴合病，处以茯苓饮加栝楼根汤。患者服药后症减，空腹血糖明显下降，但未坚持服药，故又反复，仍有便秘，二诊方增生白术健胃生津通便，加姜半夏化痰饮。
医案三、某男，76岁。
初诊2016年11月16日：1984年双下肢粉碎性骨折，走路不稳，言语不清（2000年患脑血栓），糖尿病史7-8年，口中和，纳可，大便可日1-2行，不规律，足掌麻，左上肢无力，小便可，夜尿1行；苔白腻，脉细弦。
辨六经为太阳阳明太阴合病挟瘀，辨方证为桂枝茯苓饮加芎龙志菖汤证：桂枝10g，丹皮10g，白芍10g，茯苓12g，桃仁10g，广地龙10g，远志10g，菖蒲10g，川芎6g，7剂。
二诊2016年12月7日：糖尿病，脑梗，高血压，走路不稳，左半身麻木，左腰痛一周，无汗，口中和，纳可，大便日2-3行，欠规律，小便如常，夜尿1-2，眠可，苔白腻厚，脉细弦尺大。
辨六经为少阳阳明太阴合病挟瘀，辨方证为四逆散合当归芍药桂枝茯苓汤证：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，泽泻12g，苍术15g，茯苓12g，桂枝10g，丹皮10g，桃仁10g，7剂。
三诊2017年1月11日：证无明显变化。
上方加水蛭10g，7剂。
四诊2017年1月18日：血糖减，他症如前，口微干，有时大便可，能自控，有时胸闷。苔白脉细。
2016年12月7日方加广地龙10g 继服。
按语：患者老年男性，糖尿病、脑梗塞、高血压病史，依据症状反应，四诊合参后，初诊从痰饮瘀血论治，处以桂枝茯苓饮加芎龙志菖汤；因患者为慢性病，且为糖尿病并发症，治疗非短期可获功，二诊老师调整处方为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸汤，三四诊方药差别就在虫类强壮化瘀血药水蛭与地龙酌加一味。四诊患者诉血糖控制较前好转。
医案四、某男，48岁。
初诊2020年8月15日：血糖血压高，口苦，乏力，后背及足跟疼，汗出多，口干，手足热，纳可，大便溏日一行；苔白，脉弦细。
辨六经为少阳太阳明太阴合病，辨方证为柴胡桂枝加苓术焦三仙汤证：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，茯苓12g，焦三仙各10g，生姜3片，大枣4枚，7剂。
二诊2020年11月7日：血糖高（7左右），有时口干苦，汗出多，手足心热，后背及足跟疼未已，大便溏日一行；苔白，脉细弦。
上方加生石膏45g、天花粉15g，14剂。
按语：患者中年男性，糖尿病、高血压病史，口苦、口干、汗出多、乏力、后背及足跟疼、手足热、大便溏、苔白脉弦细，考虑三阳太阴合病，老师给予柴胡桂枝加苓术焦三仙汤，解表、和解半表半里、温中利饮。二诊表症减，阳明内热仍较明显，上方加生石膏、天花粉清阳明内热，润燥解渴，采取三阳同治之法。
医案五、某男，39岁。
初诊2019年8月5日：糖尿病10年，注射胰岛素后空腹血糖仍8+，尿少量蛋白，自感明显不适，口干，汗出多，盗汗打呼噜，大便日一行，小便如常，夜尿1，自感身热，思凉饮，近常头痛；苔白腻，脉细弦。
辨六经为太阳明合病，辨方证为桂甘龙牡加生石膏花粉汤证：桂枝10g，炙甘草6g，生龙牡各15g（同煎），生石膏45g（同煎），天花粉15g，7剂。
二诊2019年9月2日：糖尿病，注射胰岛素现血糖稳定，汗出减，身热，头痛偶见，早起口苦，盗汗打呼噜。苔白腻，脉沉弦滑。
上方加生薏苡仁30g， 姜半夏30g，黄芩10g，14剂。
365建站客服QQ：800083652按语：患者青中年男性，糖尿病10年，注射胰岛素血糖控制不稳，少量蛋白尿。初诊近常头痛，病在表；汗出多、盗汗自感身热、思凉饮，当为里热；考虑太阳阳明合病，表虚不固，阳明里热逼津外泄，处方桂甘龙牡加生石膏花粉汤。二诊症减，血糖控制较前平稳，据证加黄芩清上热、薏苡仁清热祛湿、半夏化痰饮。
医案六、某女，60岁。
初诊2017年4月11日：5年糖尿病，今年初乏力，颈木腰疼，头昏，查血糖13，肢麻刺疼，口干思饮，早起口苦，汗出多，大便干，日一行，小便可，夜尿多；苔薄黄，脉沉细。
辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证：柴胡12g，黄芩10g，天花粉15g，生龙牡各15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生白术18g，茯苓15g，炙甘草6g，泽泻18g，7剂。
二诊2017年4月18日：空腹血糖7.8，头昏减，乏力、口苦明显减，腰痛已，夜尿0，肢麻刺疼，苔白脉细弦。
上方增天花粉30g，7剂。
365站群按语：患者中老年女性，糖尿病5年。初诊依据症状反应，考虑为厥阴病上热下寒并血虚水盛，处以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散；患者服药后症减并血糖降，二诊增天花粉30g生津润燥止渴。
体会：
糖尿病为重大慢性病，国家层面出台《健康中国行动（2019—2030年）》，明确提出，我国将针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病这四类重大慢性病开展防治行动。目前，我国以这四类疾病为代表的慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。慢性病是导致人群过早死亡的重要原因。
糖尿病为现代医学难题，患者需要终身用药，甚者则需注射胰岛素维持生活，并且糖尿病并发症也给患者带来无尽的痛苦。中医经方医学治疗糖尿病，给患者打开了另外一扇窗。糖尿病初期结合生活饮食习惯的调整及体重的控制，同时应用中医药改善机体整体内环境，多可以逆转，现在越来越多的临床研究在证实中医经方治疗糖尿病具有卓越的疗效。
从本文糖尿病医案可以看出，冯世纶教授根据患者症状反应的不同，而处以不同治法方药。
“有诸内者，必形诸外”，中医经方治疗糖尿病，以缓解控制症状反应为抓手，而临床观察发现“诸外之症状”的缓解控制，则随之而来的是“诸内的检测指标”的改善控制。
糖尿病属于中医消渴病范畴，中医经方治疗糖尿病由来已久，张仲景《金匮要略》“消渴小便利淋病脉证并治”篇，有白虎加人参汤、五苓散、栝楼瞿麦丸、肾气丸等治疗方证。
糖尿病初期以控制血糖为主，后期则以治疗并发症为主，中医治疗也有其常用方药。胡希恕先生治疗糖尿病，多用白虎加人参汤，也常加天花粉、牡蛎，并且指出“瓜蒌根、牡蛎解渴的力量相当强，有时候也加麦冬，大量加麦冬也可以。”[1]
笔者学习总结胡希恕先生、冯世纶老师经方家经验及医案，同时结合临证观察发现，糖尿病患者血糖高，常见以下证型：
1.津虚里热证，症见口干、口渴多饮、汗出多，多用白虎加人参汤，常合瓜蒌牡蛎散，可加麦冬，生津润燥、去热解渴；
2.津虚停饮化热证，症见口干、口渴、多饮、多尿、汗出多，多用五苓散加党参生石膏，去旧水生新水，生津止渴。
3.三阳合病夹饮证，在口干、口渴、汗出、多饮、多尿基础上，症见口苦、胸胁苦满等半表半里柴胡证，故在上方基础上多合柴胡类方，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、四逆散等。
4.上热下寒并血虚水盛证，该证型冯世纶老师将其列为厥阴病范畴，在冯世纶老师的糖尿病医案中，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的出现率不低，且该方服后降糖效果较好，可知，此类糖尿病患者亦不少见；参考《伤寒论》相关条文及黄煌教授等经方家、龙野一雄等汉方家的经验，糖尿病肾气丸证，亦不少见。
为什么糖尿病也多见柴胡类方证呢？
其实糖尿病也是内分泌疾病，而神经内分泌疾病多见柴胡类方证已是常识，糖尿病的病变器官是胰腺胰岛，而胰腺病也多见柴胡类方证。故而柴胡类方对糖尿病患者的功效是值得深入临床观察研究的。
糖尿病患者血糖控制不良，多有口干、烦渴、多饮、多尿，治疗需要生津清热、除烦止渴，常用如下中药：天花粉、知母、生石膏、麦冬、地黄、党参等。冯世纶老师在《胡希恕经方用药心得十讲》有一段论述颇为精要，摘录如下：“天花粉，补虚安中，滋枯润燥虽似于麦冬，但麦冬以止咳为主，止渴为客；而本药以止渴为主，镇咳为客。本药治渴清热虽似石膏，但石膏治实热，而本药治虚热。本药治虚热虽似生地，但生地以治血证为主，而本药不能治血症。”[2]
在学习整理冯世纶老师经方辨治糖尿病经验后，笔者近期治疗的一则糖尿病医案，在此记录分享：
某男，39岁，2023年11月25号因肛周脓肿及痔疮在郑州某医院行手术，术后半个月感冒，持续近一个月感冒方治愈，期间有口渴难耐症状，多饮多尿，症状持续两个多月，期间一直多饮多尿，饭量不增不减，体重下降20斤左右，诊断为糖尿病。因工作经常出差，饮食不规律，未及时测血糖，3月14日初诊测空腹血糖17.5mmol/L、糖化血红蛋白13.5%，尿酮++，患者为医疗从业人员，要求很明确，用中药治疗，四诊合参，考虑津虚停饮化热证，处以五苓散加党参生石膏（桂枝12g，苍术18g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻30g，党参15g，生石膏50g）。并进行低糖饮食，一天后症状改善，口干舌燥感消失，尿频减，服药一周后，测尿酮正常，多饮多尿症状消失，有方有守，继服2周后测空腹血糖7mmol/L。
参考文献
[1]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社，2008.7.
[2]冯世纶.胡希恕经方用药心得十讲：经方用药初探[M].北京:中国医药科技出版社,2011.8.
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